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Lors du 14ème congrès du Groupement Inter-Régimes
d'Etudes Médicales Appliquées à l'Assurance Maladie
et à la Protection Sociale (GEMAM), les praticiens-conseils du
Service Médical de tous les régimes d'assurance maladie (CNAMTS,
MSA, CANAM, mines, militaires, EDF... ) ont évalué les outils
du service médical pour la mise en oeuvre de la réforme de
la Sécurité Sociale. L'ensemble des outils disponibles a
été décrit, évalué et critiqué.
Des propositions, des recommandations, des souhaits émis. L'amélioration
de l'utilisation de ces outils pour permettre au service médical
d'exercer les missions qui lui sont désormais reconnues par l'article
L. 315-1 du Code de la Sécurité Sociale, est au coeur des
préoccupations. Pour certains, le service médical
devra amorcer un virage irrémédiable qui conduira à
un service médical inter-régimes unique. La création
des URCAM, des APH peut jouer le rôle de catalyseur à ce mouvement.
Au sein de ces structures, instituées par le Plan Juppé,
les services médicaux des différents régimes devront
déjà se coordonner. Le Plan prévoyant désormais un
rôle accru du contrôle médical et compte tenu de son
importance, TdB a décidé de consacrer un numéro spécial aux principaux
points de réflexion discutés au cours de ce congrès.
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LEUR EVALUATION
- Les textes réglementaires
"Ils donnent un cadre réglementaire à nos actiuités.[...]
Cependant, quand les textes réglementaires et les circulaires sont
en contradiction, sont-ils vraiment nécessaires?"
S'ils ont "des buts précis et identifiés", sont
"sans ambiguïté", et "prenant en compte les
impératifs de notre activité", ils sont suffisants.
- Les référentiels juridiques
Ils sont opposables. C'est aux yeux du Service Médical, leur
opposabilité qui définit leur caractère juridique.
"Les Références Médicales Opposables succèdent
aux Recommandations Médicales adressées en 1990 aux praticiens,
dont la diffusion n'a pas eu l'impact escompté." Elles ont
été vécues au départ comme "une entrave
à la liberté de prescription.[...] Les médecins libéraux
dans l'ensemble perçoivent mal le contrôle de leur activité
par les médecins conseils.[...] Leur opposabilité est en fait
difficile à obtenir dans les instances paritaires. La notion de
seuil vient encore entraver l'application de la convention. Les RMO sont
opposables aux PH (praticiens hospitaliers) mais leur non respect n'expose
pas à sanction." "Comment choisir les médecins
à suivre: choix aléatoire, connaissance du terrain, indicateurs
statistiques?" Les contrôles nécessitent "une bonne
coopération entre les services médicaux et administratifs
et une coordination inter-régimes" et "supposent que les
actes et prescriptions puissent être saisis et identifiés
comme étant en relation avec les pathologies auxquelles ils se rapportent."
- La Nomenclature Générale des Actes Professionnels
La NGAP fait l'objet de "difficultés d'interprétation
et d'adaptation à l'évaluation des techniques et pratiques
médicales". "Sa lenteur d'adaptation, l'imprécision
de certains de ses libellés génèrent des interprétations,
donc des contentieux."
- Les référentiels non juridiques
Les référentiels médicaux sont "complexes,
évolutifs, non opposables". Il est difficile de "trouver
des réponses simples à des questions ponctuelles". Les
recommandations locales peuvent "s'articuler avec un plan de formation
médicale continue" et mériteraient pour certaines une
plus large diffusion.
- Les outils statistiques et épidémiologiques
"Ils sont non opposables et ne constituent que des indicateurs
réclamant un éclairage médical". "Leur utilisation
optimale est liée à des moyens humains." "On dispose
d'un nombre suffisant d'outils. Ils sont sous-utilisés." Tous
les régimes disposent de bases de données administratives
ou médicales. La mise en place des protocoles standardisés
nationaux a facilité le travail des échelons locaux pour
la recherche d'informations médicalisées. Ces bases de données
sont interrogeables par différents systèmes (SLAM, IQS et
Aladin, Ocapi).
- Le Relevé Individuel d'Activité et
des Prescriptions (RIAP) et le Système National Inter-Régirnes
Clientèle (SNER).
"Leur fiabilité laisse à désirer" (RIAP
en particulier).
-Programme de Médicalisation des Systèmes
d'Informnation (PMSI).
Il doit "devenir rapidement une véritable banque de données
permettant d'établir des référentiels statistiques".
Elle ne fait l'objet d'aucune remise en cause mais "il convient
néanmoins d'appliquer toute la rigueur nécessaire à
chacun des temps de la méthode" (par exemple la méthodologie
ne doit pas faire l'objet de modifications en cours d'étude).
La formation a pour "objectif de maintenir l'efficacité
du service et son adaptabilité". C'est le "premier outil
permettant au praticien-conseil d'exercer sa coupable industrie".
Il y a insuffisance de formation réglementaire et sociale, hétérogénéité
entre les différents régimes de lecture et d'utilisation
des textes, absence de FMC obligatoire.
- Les contentieux techniques
"Le contentieux technique prend en compte l'état de l'assuré,
la qualité des soins et des pratiques des professions libérales."
Les instances contentieuses se multiplient. Les principaux problèmes
rencontrés avec les contentieux ordinaux sont "la lourdeur
et la longueur de la procédure, un investissement disproportionné
avec les résultats... pas d'objectif chiffré imposé
aux services médicaux". Le contentieux conventionnel "dépend
exclusivement de la volonté de participation active des professionnels".
"L'investissement du service médical depuis 15 ans a été
important alors que les résultats sont laissés à votre
appréciation." Ainsi, les sanctions "ont été
peu nombreuses et battues en brèche par des amnisties et les aléas
de la vie conventionnelle". "Le service médical a l'espoir
que le Comité Médical Régional atténuera ces
aléas." Il sera d'ailleurs "le maître d'oeuvre de
sa saisie à partir des résultats de l'analyse de I'activité
des médecins."
- Les autres outils
-Le contrat social de maîtrise des dépenses
"Son essence, c'est de mobiliser les partenaires politiques. Mais
quelle est l'efficacité de ce contrat moral ?"
-Le carnet de santé
"Outil indispensable d'une coordination efficace des soins.[...]
Il atteindra son efficacité optimale avec l'arrivée de Sesam
Vitale."
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LES PROPOSITIONS
Les textes doivent être évolutifs, diffusés à
l'intérieur et à l'extérieur de l'institution. Les
"services médicaux devraient bénéficier d'un
développement du soutien juridique.[...] Il est nécessaire
d'échanger les circulaires et directives, entre praticiens de régimes
différents"
Pour les praticiens-conseils, il convient:
- d'appliquer les RMO à tous les professionnels de santé,
qu'ils pratiquent en ambulatoire ou en établissement hospitalier,
tous régimes confondus [...] ;
- de mettre à disposition rapide des outils informatiques facilitant
les différentes étapes du recueil de l'information en vue
du contrôle des RMO[...];
- d'élaborer des cotations marquantes permettant un repérage
plus aisé des actes en rapport avec les RMO.
Il conviendrait d'observer "l'activité des praticiens, non
plus uniquement sur la seule durée conventionnelle mais également
sur un volume d'actes". Il faut "rendre les RMO réellement
opposables aux PH, en faisant de leur respect, une condition indispensable
à l'accréditation de leurs services", et "éviter
de mettre dans l'embarras les médecins libéraux responsables
du renouvellement des ordonnances de sortie". Pour les praticiens-conseils,
si les RMO visent les actes et les prescriptions inutiles, doivent-elles
se limiter aux seules dépenses remboursées et non pas aux
dépenses de santé?
Une commission nationale chargée d'étudier tous les problèmes
d'interprétation et cotation interrogeable à tout moment
(serveur minitel, web) pourrait aider à l'application de la NGAP.
La refonte de la nomenclature doit être accélérée.
- Les outils statistiques et épidémiologiques
Le médecin-conseil doit "pouvoir demander la stricte application
des protocoles locaux d'actions concertées, [ ...] avoir un accès
direct aux bases de données de l'assurance maladie, [...] avoir
des outils de requêtes faciles et rapides [...] afin de mieux cibler
les études". L'amélioration de la qualité de
l'analyse des besoins et de l'offre du système de santé nécessite
une association des différents régimes pour des études
conjointes. "La connaissance des filières spontanées
et réseaux de soins contribuerait de façon pertinente à
la maîtrise médicalisée des dépenses de santé."
La création d'une structure de référence, prestataire
de service, inter-régimes, régionale en partenariat avec
les interlocuteurs de l'assurance maladie permettant la mise à disposition
des compétences et des outils (méthodologie, évaluation
et suivi d'indicateurs) est recommandée. Il apparaît clairement
que le codage des actes, des pathologies, des prescriptions de pharmacie
et de biologie est le "seul garant d'une expertise en santé
publique prenant en compte à la fois une dimension d'évaluation
et de contrôle".
Il est souhaité d'"intégrer à la formation
obligatoire des professionnels de santé, les médecins- conseils,
tous régimes confondus" (avec présentation des études
réalisées par le service médical), de développer
"un module spécifique de médecine sociale intégré
au cursus de formation de l'étudiant", d'"instituer un
annuaire inter-régimes de compétences directement accessibles
(internet) par tous et dont la gestion serait confiée à la
Revue Médicale de l'assurance Maladie", de développer
une spécialisation professionnelle par la mise en place d'une formation
professionnelle continue concernant "l'expertise médico-sociale,
l'analyse du système de soins ambulatoires, le domaine hospitalier,
l'évaluation des réseaux et des filières, le suivi
des populations ayant été exposées, les actions de
prévention et de dépistage, l'appareillage et le recours
contre tiers".
Avec l'objectif de "faire adhérer tous les acteurs à une démarche de maîtrise des dépenses de santé,
prévenir les conflits, et de faire évoluer les comportements
individuels et collectifs pour améliorer le niveau de santé",
il apparaît nécessaire notamment de "professionnaliser
une communication décentralisée avec les médias",
pour "faire connaître les résultats objectifs de nos
travaux aux professionnels de santé et au grand public", [...]
"de développer les échanges d'informations avec les
observatoires régionaux, [...] de développer et formaliser
la communication tant inter-régimes qu'avec les services intérieurs
des administrations centrales" (DASS, DRASS). Les Comités Médicaux
Régionaux, les ARH et les URCAM devraient constituer les premiers
lieux d'échange.
- Les contentieux techniques
Pour lever le paradoxe auquel est soumis la juridiction ordinale ("Son
devoir de confraternité déontologique et l'obligation qui
est la sienne de sanctionner ses pairs. Elle est donc juge et parti."),
les praticiens-conseils proposent qu'"elle évolue vers un corps
de juges s'appuyant sur des collèges d'experts". Par ailleurs,
"le recours à une seule instance contentieuse, régionale,
inter-régimes et paritaire paraît souhaitable". Cette
instance spécifique pourrait être présidée par
un "magistrat formé à la législation de la Sécurité
Sociale".
Prochain congrès du GEMAM dans deux ans (Lyon): que
seront devenues ces propositions?
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